שאלות ותשובות

שפה
תקשורת

שפה

בני, בן השנתיים וחודשיים, לא מדבר כמעט בכלל, אלא ממלמל בלבד. מה עושים? ומתי מצב זה ישתנה?

בגיל שנתיים וחודשיים על הילד לתקשר באופן מילולי, באמצעות מילים בודדות וגם בצרופים של 2 מילים או 3 מילים. במידה ואין זה כך, כדאי לפנות לקלינאית תקשורת לצורך אבחון והערכה, ולקבלת הדרכה ראשונית.


כדאי גם לערוך בדיקת שמיעה, על מנת לשלול ירידת שמיעה שעשויה לגרום לאיחור ברכישת השפה.

בינתיים, כדאי לדבר הרבה עם הילד ולחשוף אותו לשפה, לחזור באופן ברור על מילים פשוטות מעולמו (דובי, כדור, מים), לנצל זמן משותף של משחק לתקשורת ולשפה. כאשר הילד מפגין עניין בחפץ כלשהו, כדאי להצטרף אליו במתן שם לאותו חפץ ("כן, הנה בננה!") תוך הפגנת התלהבות, ולחזור על המילה הרלוונטית מספר פעמים, תוך הכנסתה למשפט קצר ופשוט, רלוונטי להקשר ("רוצה לאכול את הבננה? לקלף את הבננה? איזו בננה טעימה!!").

מונח זה מוכר גם כ"קושי בשיום", והוא מתאר קושי למצוא מילה מוכרת שנמצאת ב"מילון הפנימי" שלנו. הילד יודע מהי המילה שברצונו להגיד, אך ברגע מסוים הוא אינו מצליח "לדלות" את המילה ולומר אותה (למרות שברגע אחר ובהקשר אחר יכול להצליח לומר אותה).

במקום המילה הילד עושי לומר "נו, זה הדבר הזה ש.." (מילים כלליות), "אני לא זוכר", "אני לא יודע", "שכחתי"…

טיפול שפה יעזור להתגבר על קושי זה, ויקנה לילד כלים להתמודדות עם הבעיה.

קיים קשר הדוק בין יכולות השפה הדבורה לבין יכולות הלמידה בבית הספר, ובמיוחד קריאה וכתיבה.

השפה הדבורה מהווה בסיס חשוב לרכישת אוריינות: אוצר מילים, הבנת שפה, מודעות לצלילי המילה, ידע מורפולוגי ותחבירי ויכולת לארגן ולהבין מסר – כל אלה משתתפים גם בתהליכי הקריאה, הבנת הנקרא והכתיבה.

לכן, ילדים עם הפרעת שפה התפתחותית (DLD) נמצאים בסיכון מוגבר לקשיי קריאה וכתיבה, ובכלל זה דיסלקציה, קשיי איות, הבנת הנקרא והבעה בכתב. גם בכיוון ההפוך, אצל ילדים המופנים בשל קשיי קריאה ולמידה ניתן לעיתים לזהות קשיים בשפה הדבורה, ובמיוחד במיומנויות שפה מורכבות יותר.

מכאן שההבחנה בין "לקות שפה" לבין "לקות למידה" אינה תמיד חדה. אצל חלק מהילדים מדובר בקשיים המשתרעים על פני השפה הדבורה והשפה הכתובה, והביטוי שלהם עשוי להשתנות עם הגיל ועם העלייה בדרישות הלימודיות.

לכן, כאשר ילד מציג קשיים משמעותיים בשפה, חשוב לעקוב גם אחר רכישת הקריאה והכתיבה; וכאשר קיימים קשיי למידה, כדאי לבחון האם קיימים גם קשיים שפתיים

בהחלט כדאי להרגיל את הילדה או הילד לספר ולשתף יותר, הדבר חשוב הן מבחינה שפתית והן מבחינה רגשית.

הדרך הטובה היא באמצעות מתן "מודל" ודוגמא אישית. ספרי את ראשונה לילדה איך היה היום שלך, במעיין סיפור קצר, המורכב ממספר משפטים קצרים ("היום הלכתי למשרד בבוקר, והיה לי יום מאד עמוס. אח"כ הלכתי לסופר וקניתי לנו מצרכים כדי להכין ארוחת ערב טעימה, ואז הגעתי לאסוף אותך מהגן")…

בסוף הסיפור שאלי "ואת? מה את עשית היום?", הילדה תתחיל להבין כי מצופה ממנה לענות במסר ארוך יותר מאשר במילה בודדת, ובהדרגה מסריה יתארכו והיא תשתדל להרחיב.

אפשר להנהיג "טקס" קטן לפני השינה, בו כל אחד מספר על פעילות או אירוע נעים ונחמד שהיה היום, ועל דבר שהיה פחות נעים. שוב, התחילי את בסיפור אישי מעולמך, ואז "העבירי את השרביט" לילדה.

המונח "מודעות פונולוגית" או "ערנות פונולוגית" מתייחס להיכרות ולעיבוד מודע של צלילי השפה, וההגיים המרכיבים כל מילה.

למשל, הידיעה שהמילה "שולחן" מתחילה בצליל ש', מסתיימת בצליל ן', בעלת 2 הברות (שול-חן), מתחרזת עם "פותחן", באמצע המילה יש את הצליל ל', ועוד…

מודעות פונולוגית טובה בגיל גן חובה נמצאה במחקרים רבים כמנבאת רכישה טובה של הקריאה בגיל בית הספר. היא אף עומדת במתאם חזק עם הבנת הנקרא.

לכן, תירגול מיומנויות של מודעות פונולוגית מהווה חלק חשוב בתכנית הלימודים בגני החובה, ופעמים רבות הנו מטרה טיפולית בטיפול שפה.

קשיי שפה בגיל הגן יכולים להתבטא במגוון דרכים: אוצר מילים מצומצם, קושי ללמוד או לשלוף מילים, שימוש במשפטים קצרים או פשוטים יחסית לגיל, טעויות דקדוקיות רבות, קושי להבין הוראות או שאלות, וקושי לספר חוויה או סיפור באופן ברור ומאורגן.

לעיתים הקושי בולט גם בתקשורת היומיומית – למשל כאשר הילד מתקשה להסביר את עצמו, להשתתף בשיחה או להבין מסרים מורכבים.

חשוב לזכור שקיים טווח רחב של התפתחות תקינה, ולא כל קושי נקודתי מעיד על הפרעת שפה.

עם זאת, כאשר הקושי מתמשך, מופיע במספר תחומים או משפיע על התקשורת וההשתתפות של הילד בחיי היום־יום, מומלץ לפנות להערכה אצל קלינאית תקשורת.

קושי בהתפתחות השפה יכול להופיע כקושי ממוקד, אך לעיתים הוא חלק מתמונה התפתחותית רחבה יותר.

לכן, לאחר אבחון של קלינאית תקשורת, חשוב להתייחס לא רק לשפה ולדיבור אלא גם להתפתחות הילד בתחומים נוספים – תקשורת חברתית, משחק, קשב, למידה, מוטוריקה, שמיעה והתנהגות.

בהתאם לממצאי האבחון ולהיסטוריה ההתפתחותית, קלינאית התקשורת עשויה להמליץ על בדיקת שמיעה ו/או על הערכה של אנשי מקצוע נוספים, כגון רופא ילדים התפתחותי, מרפאה בעיסוק, פסיכולוג התפתחותי, ובמקרים המתאימים גם נוירולוג ילדים. כאשר עולה חשד לקושי התפתחותי רחב יותר, מומלצת הערכה רב־מקצועית.

חשוב שלא לעכב טיפול בשפה עד להשלמת כל הבירורים. כאשר זוהה קושי שפתי המצדיק התערבות, ניתן להתחיל טיפול ובמקביל להשלים את ההערכות הנוספות לפי הצורך

אפרקסיה של הדיבור בילדות (Childhood Apraxia of Speech – CAS) היא הפרעת דיבור מוטורית שבה הילד יודע מה הוא רוצה לומר, אך מתקשה לתכנן ולתכנת באופן מדויק את רצף התנועות הנדרש להפקת צלילי הדיבור והמילים. הקושי אינו נובע מחולשה או משיתוק של שרירי הפה, אלא מתכנון ותזמון התנועות לצורך הדיבור.

המאפיינים יכולים לכלול שיבושי דיבור לא עקביים, קושי במעבר מדויק בין צליל לצליל או בין הברה להברה, ושיבושים בהטעמה ובקצב הדיבור. אצל ילדים צעירים התמונה אינה תמיד חד-משמעית, ולכן האבחון מבוסס על הערכה מקיפה של הדיבור ולעיתים גם על מעקב לאורך זמן. 

כאשר קיים חשד לאפרקסיה, חשוב שהטיפול יותאם באופן ספציפי לקושי המוטורי בדיבור ויכלול תרגול רב וחזרתי של תנועות ורצפי דיבור, תוך התאמת תדירות ואינטנסיביות הטיפול לצורכי הילד. במקביל חשוב להעריך גם את יכולות השפה והתקשורת, משום שאצל חלק מהילדים עשויים להופיע קשיים נוספים.

גן שפתי הוא מסגרת חינוכית – טיפולית המיועדת לילדים בגיל הגן עם קשיים משמעותיים בהתפתחות השפה והתקשורת, הזקוקים למענה אינטנסיבי יותר מזה שניתן בדרך כלל בגן רגיל.

בגן ניתן דגש על קידום הבנת השפה והבעתה, אוצר מילים, בניית משפטים, יכולות שיח ותקשורת, ולעיתים גם היגוי ומובנות הדיבור, בהתאם לצרכים של כל ילד.

היתרון המרכזי של המסגרת הוא האפשרות לשלב את המטרות הטיפוליות בתוך שגרת היום של הילד, ולא רק במפגש טיפולי בודד. הצוות החינוכי עובד בשיתוף עם אנשי מקצוע מתחומי הטיפול, ובהם קלינאית תקשורת, ובמידת הצורך גם מרפאה בעיסוק, פסיכולוג ואנשי מקצוע נוספים.

חשוב לדעת שהמלצה על גן שפתי אינה קובעת את מסלולו העתידי של הילד. מטרת המסגרת היא לתת בתקופה שבה הדבר נדרש מעטפת מותאמת שתאפשר לו להתקדם ולמצות את יכולותיו. ההתאמה למסגרת נבחנת באופן אישי, ובהמשך ניתן לשוב ולבחון מהי המסגרת המתאימה ביותר לצרכיו ולהתקדמותו.

תהליך רכישת השפה הוא הדרגתי, וכרוך בהבשלה. בהתפתחות אופיינית, במהלך שנת החיים השנייה (לקראת גיל שנתיים וחצי) אמורים להופיע משפטים קצרים ופשוטים בני 3 מילים.

כדאי לסייע לילד על-ידי חזרה על דבריו (חיקוי) והרחבה. למשל, אם הילד אומר "אוטו אבא", נסי לומר: "נכון, הנה האוטו הגדול של אבא", "האוטו נוסע מהר!", "אבא נוסע באוטו", וכד'.

כדאי להדגיש את הפועל (פעולה) במשפט, שכן חלק זה קשה ומורכב יותר לרכישה, בשל מבנה השפה המאופיין בהטיות לפי מין (זכר – נקבה), מספר (יחיד – רבים), גוף (ראשון – שני – שלישי) וזמן (עבר – הווה – עתיד).

מתן מודל (דוגמא) של משפטים ארוכים יותר, יעודד את הילד לחבר משפטים בני 3-4 מילים בעצמו.

כן. ברוב המקרים אין צורך לוותר על אחת השפות. חשיפה לשתי שפות אינה גורמת לעיכוב או להפרעת שפה, וגם אצל ילד עם קושי שפתי אין עדות לכך ששימוש בשתי שפות "מבלבל" אותו או מחמיר את הקושי.

מומלץ שכל הורה ידבר עם הילד בשפה שבה הוא מרגיש טבעי ובטוח ביותר, וכך יוכל לספק לו שפה עשירה, מגוונת ומדויקת בתוך משחק, שיחה ופעילויות היום-יום. אין הכרח להקפיד על הכלל "הורה אחד – שפה אחת"; משפחות שונות משתמשות בשפותיהן בדרכים שונות, והעיקר הוא לאפשר לילד חשיפה משמעותית ואיכותית לשתי השפות.

אצל ילדים דו-לשוניים אוצר המילים עשוי להיות מחולק בין שתי השפות – ילד יכול להכיר מילה מסוימת בעברית ומילה אחרת באנגלית. לכן בהערכת ילד דו-לשוני חשוב להתייחס לכל השפות שבהן הוא משתמש, ולא להסיק על קושי שפתי על סמך אחת מהן בלבד. כאשר קיימת הפרעת שפה אמיתית, צפויים סימנים לקושי ברכישת שפה בכל השפות של הילד, אף שהביטוי עשוי להיות שונה בכל אחת מהן.

אם קיים קושי שפתי, מומלץ לקבל הדרכה מקלינאית תקשורת המתייחסת לרקע הרב-לשוני של הילד ולדפוסי השימוש בשפות בבית. שמירה על שפת הבית חשובה גם לקשר עם ההורים, המשפחה המורחבת והקהילה, ולכן אין מקום להמלצה גורפת לעבור לשפה אחת בלבד.

תקשורת

מה ההבדל בין קושי שפתי לבין קושי בתקשורת?

שפה ותקשורת קשורות זו בזו, אך אינן אותו הדבר. ילד עם קושי שפתי עשוי להתקשות בהבנת שפה, ברכישת אוצר מילים, בבניית משפטים או בהבעת רעיונות. קושי תקשורתי או פרגמטי מתייחס בעיקר לאופן שבו הילד משתמש באמצעים מילוליים ולא-מילוליים כדי ליצור קשר ולהשתתף באינטראקציה עם אחרים.

הקושי עשוי להתבטא, למשל, ביוזמה ובהדדיות בשיחה, בהתאמת המסר לבן השיח ולמצב, בשמירה על נושא, בהבנת רמזים חברתיים, הומור או משמעות שאינה נאמרת במפורש, ובתיקון אי-הבנות במהלך שיחה.

אצל חלק מהילדים קיים בעיקר קושי שפתי, אצל אחרים בעיקר קושי בתקשורת החברתית, ולעיתים שני התחומים מושפעים יחד. לכן האבחון אינו מתבסס על סימן יחיד, אלא על התמונה הכוללת של השפה והתקשורת של הילד.

הפרעה על רצף האוטיזם (Autism Spectrum Disorder – ASD) היא מצב נוירו-התפתחותי המתאפיין בהבדלים או קשיים מתמשכים בתקשורת ובאינטראקציה החברתית, לצד דפוסים חזרתיים או מצומצמים של התנהגות, פעילויות ותחומי עניין; לעיתים קיימים גם מאפיינים תחושתיים.

הביטוי שונה מאוד מאדם לאדם. יש ילדים המדברים מעט או משתמשים באמצעי תקשורת נוספים, ואחרים בעלי שפה עשירה מאוד אך מתקשים בהיבטים החברתיים והפרגמטיים של השפה, למשל בניהול שיחה הדדית, בהבנת כוונות או בהתאמת השפה להקשר.

קלינאית תקשורת מעריכה את יכולות השפה והתקשורת ומסייעת בבניית מטרות טיפוליות המותאמות לצרכים ולחוזקות של הילד. כאשר עולה חשד לאוטיזם, האבחון עצמו נעשה במסגרת המקצועית המתאימה ובשיתוף אנשי מקצוע נוספים.

המונחים PDD/PDD-NOS ותסמונת אספרגר שימשו בעבר לתיאור מצבים שונים בתחום האוטיזם. כיום הם אינם משמשים כאבחנות נפרדות במערכת האבחון המקובלת, והם נכללים תחת האבחנה הרחבה Autism Spectrum Disorder – ASD.

לכן אדם שאובחן בעבר עם אספרגר או PDD אינו "מאבד" את האבחנה שלו; מדובר בעיקר בשינוי באופן שבו התחום מוגדר ומסווג כיום. הדגש הוא פחות על התווית הישנה ויותר על הפרופיל האישי של יכולות, חוזקות וצרכי תמיכה.

כן, יכולת לדבר במשפטים ארוכים ולהשתמש באוצר מילים עשיר אינה מבטיחה שכל היבטי התקשורת החברתית התפתחו באותה מידה.

ילד יכול להיות בעל יכולות שפתיות טובות ובכל זאת להתקשות בניהול שיחה הדדית, בהתייחסות לנקודת המבט של האחר, בשמירה על נושא, בהבנת רמזים עקיפים, הומור או אירוניה, או בהתאמת המסר לאדם ולסיטואציה. כאשר קשיים כאלה משפיעים על ההשתתפות החברתית או על חיי היום־יום, כדאי לבצע הערכה של היכולות הפרגמטיות והתקשורתיות, ולא להסתפק בבדיקת אוצר מילים ודקדוק.

לא. Social (Pragmatic) Communication Disorder – SCD היא אבחנה המתייחסת לקשיים מתמשכים בשימוש החברתי בשפה ובתקשורת, למשל בהתאמת השפה להקשר, בניהול שיחה, בהבנת מסרים עקיפים ובהסקת משמעות שאינה נאמרת במפורש.

חלק מהמאפיינים התקשורתיים יכולים להיראות דומים לאלה המופיעים באוטיזם, אך באוטיזם קיימים, בנוסף לקשיים בתקשורת ובאינטראקציה החברתית, גם דפוסים חזרתיים או מצומצמים של התנהגות, פעילויות או תחומי עניין, בהווה או בהיסטוריה ההתפתחותית. לכן כאשר התמונה אינה ברורה, יש חשיבות לאבחנה מבדלת מקיפה.

לא ניתן להסיק על אוטיזם על סמך קשר עין בלבד. האופן שבו ילדים משתמשים במבט משתנה מאוד, וגם ילדים שאינם על הרצף עשויים ליצור פחות קשר עין במצבים מסוימים.

בהערכה תקשורתית מתבוננים בתמונה רחבה הרבה יותר: כיצד הילד יוזם תקשורת ומגיב לאחרים, משתף בחוויות ובתחומי עניין, משתמש בשפה, במחוות ובאמצעי תקשורת נוספים, משתתף בשיחה ובמשחק ומתאים את התקשורת למצבים שונים. אבחנה אינה נקבעת על סמך התנהגות אחת.

הטיפול מותאם לפרופיל ולצרכים של הילד. הוא עשוי להתמקד ביוזמה ובהדדיות בתקשורת, בניהול שיחה, בהבנת מצבים חברתיים ומשמעויות עקיפות, בארגון מסר ובהבעת צרכים, מחשבות ורגשות.

אצל ילדים צעירים העבודה נעשית במידה רבה דרך משחק ואינטראקציה טבעית, תוך שיתוף והדרכת ההורים. אצל ילדים גדולים יותר ניתן לעבוד גם באופן מפורש על מצבים תקשורתיים מחיי היום־יום. כאשר הילד נעזר בתקשורת תומכת וחליפית (תת"ח/AAC), ניתן לשלב אותה כחלק מהטיפול.

המטרה אינה ללמד ילד "להיראות תקשורתי" או לכפות התנהגויות חברתיות מסוימות, אלא להרחיב את יכולתו לתקשר, להבין אחרים, להביע את עצמו ולהשתתף באופן שמתאים לו ולסביבתו.

בהחלט. צרכים תקשורתיים משתנים עם הגיל. עם הכניסה לבית הספר ובהמשך לגיל ההתבגרות עולות דרישות חדשות: שיחות מורכבות יותר, הבנת הומור ומשמעות עקיפה, יצירת קשרים חברתיים, פתרון אי־הבנות והתאמת השפה למצבים ולאנשים שונים.

לכן גם ילד, מתבגר או מבוגר בעל שפה טובה יכול להפיק תועלת מהערכה ומהתערבות כאשר קושי בתקשורת החברתית משפיע על השתתפות, קשרים בין־אישיים, לימודים או תפקוד יום־יומי.

קבוצת מיומנויות חברתיות היא מסגרת טיפולית שבה ילדים או מתבגרים מתרגלים תקשורת ואינטראקציה עם בני גילם בתוך קבוצה. בניגוד לטיפול פרטני, הקבוצה מאפשרת להתנסות בזמן אמת ביוזמה של שיחה, הצטרפות לפעילות, ניהול שיחה הדדית, התמודדות עם אי־הבנות, פתרון קונפליקטים והבנת נקודות מבט שונות.

הקבוצה אינה מתאימה בהכרח לכל ילד עם קושי תקשורתי. חשוב להתאים את המשתתפים מבחינת גיל, יכולות שפה ותקשורת, תחומי עניין וצרכים טיפוליים. המטרה אינה ללמד את הילד "כללים חברתיים" נוקשים או לגרום לו להתנהג כמו כולם, אלא להרחיב את האפשרויות התקשורתיות שלו, לחזק ביטחון והשתתפות ולתרגל מצבים החשובים לו בחיי היום-יום.

כאשר הדבר אפשרי, כדאי שהעבודה בקבוצה תהיה מחוברת גם לסביבה הטבעית של הילד – הבית, בית הספר וקבוצת בני הגיל, כדי שהמיומנויות שנרכשו יעברו אל מחוץ לחדר הטיפול.

כן. אצל חלק מהילדים עם קשיים נוירו-התפתחותיים, ובכלל זה ילדים על רצף האוטיזם, יכולים להופיע לצד הקשיים התקשורתיים גם קשיים במוטוריקה גסה או עדינה, בתכנון ובתיאום תנועה, ביציבה או בביצוע פעולות יום-יומיות. עם זאת, קשיים מוטוריים אינם קיימים אצל כל ילד עם קושי תקשורתי ואינם כשלעצמם סימן לאוטיזם.

כאשר עולה חשד לקושי מוטורי, חשוב להסתכל על התפקוד הכולל של הילד. בהתאם לצורך ניתן להפנות להערכה של פיזיותרפיסטית או מרפאה בעיסוק ולעבוד בשיתוף בין אנשי המקצוע.

לעיתים גם בדיבור עצמו קיימים קשיים מוטוריים, למשל בתכנון או בתיאום תנועות הדיבור, אך אלה דורשים אבחון נפרד ומדויק אצל קלינאית תקשורת ואינם נובעים בהכרח מהקושי התקשורתי.

גן תקשורת הוא מסגרת חינוכית-טיפולית של החינוך המיוחד המיועדת לילדים על רצף האוטיזם הזכאים למסגרת זו. הגן פועל בקבוצה קטנה יותר מגן רגיל ומאפשר מעטפת אינטנסיבית ומותאמת של חינוך וטיפול.

לצד הצוות החינוכי פועלים בגן אנשי מקצוע מתחומים שונים, ובהם בדרך כלל קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק וטיפול רגשי, בהתאם למסגרת ולצרכים של הילדים. לכל ילד נבנית תוכנית אישית המתייחסת לתחומי התקשורת, השפה, המשחק, העצמאות, ההשתתפות והלמידה.

המלצה על גן תקשורת אינה אומרת דבר על "העתיד" של הילד או על יכולותיו בהמשך. מטרת המסגרת היא לספק בתקופה זו סביבה מותאמת והיקף תמיכה המתאימים לצרכיו, וההתאמה למסגרת נבחנת בהתאם לתפקודו ולצרכיו המשתנים.

לא. תקשורת תומכת וחליפית (תת"ח, AAC) נועדה לאפשר לאדם להביע רצונות, מחשבות, רגשות ורעיונות כאשר הדיבור לבדו אינו מספק את צרכיו התקשורתיים. היא יכולה לכלול מחוות, תמונות וסמלים, לוחות תקשורת או מערכות תקשורת דיגיטליות.

השימוש בתת"ח אינו מחייב "לוותר" על הדיבור ואינו מיועד רק לילדים שאינם מדברים כלל. אפשר להשתמש בדיבור ובאמצעי תקשורת נוספים במקביל. המטרה היא לתת לילד דרך יעילה ונגישה לתקשר כבר עכשיו, ולא לחכות עד שהדיבור יתפתח במידה מספקת.

התאמת אמצעי התקשורת נעשית בהתאם ליכולות ולצרכים של הילד, ורצוי לשלב את השימוש בו בבית, במסגרת החינוכית ובמצבים טבעיים לאורך היום.